Лечение рака желудка

Злокачественные опухоли желудка могут иметь различное гистологическое строение и располагаться в разных частях органа. Эти особенности влияют на лечебную схему и прогноз. По распространенности данному заболеванию принадлежит 5 позиция среди всех онкозаболеваний в РФ и третье место среди причин гибели онкологических пациентов. Заболеваемость колеблется в разных регионах мира. Наиболее высока она в Японии и некоторых других азиатских странах, минимальна – в США и Австралии. Россия по этому показателю находится примерно посередине.

Причины возникновения

Известно довольно много факторов, в разной степени повышающих вероятность возникновения рака желудка:

• Пол. Соотношение между мужчинами и женщинами, у которых диагностируют заболевание, составляет примерно 4:3.

• Возраст – чаще всего 60–80 лет.

• Особенности рациона: большое количество соленых и маринованных продуктов.

• Этническая принадлежность и регион проживания.

• H. pylori. Так называется бактерия, вызывающая хроническую инфекцию в желудке. Считается, что это один из главных факторов развития ЗНО в нижней части органа. Риск особенно высок, если на фоне хеликобактерной инфекции развился атрофический гастрит.

• Лишний вес и ожирение (когда индекс массы тела более 30 кг/м²).

• Частое употребление спиртного. Риск особенно явственно прослеживается у людей, ежедневно принимающих 32 и более граммов спирта (например, 1 литр пива или 500 мл вина).

• Курение увеличивает риски вдвое.

• Перенесенные операции, во время которых была удалена часть желудка – даже не по поводу рака.

• Полипы (аденоматозные) желудка.

• ЗНО желудка у близких родственников.

• Некоторые наследственные синдромы.

• Болезнь Менетрие.

• Пернициозная анемия.

• Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна–Барр.

• Контакт с некоторыми вредными веществами на производстве.

• Группа крови I (A).

Классификации

До 95% злокачественных новообразований в желудке развиваются из железистых клеток. Такие опухоли называются аденокарциномами. Они бывают двух типов. Кишечный тип более частый, лучше реагирует на таргетные препараты, и прогноз при нем более благоприятен. Диффузный тип более агрессивен, быстрее распространяется, но встречается реже.

К редким опухолям желудка относятся:

• нейроэндокринные опухоли;

• гастроинтестинальные стромальные опухоли;

• лимфомы;

• мелкоклеточный рак;

• плоскоклеточный рак;

• лейомиосаркомы.

Злокачественный процесс может локализоваться в разных частях органа. В соответствии с этим выделяют поражение:

1. дна желудка;
2. тела желудка;
3. преддверия привратника;
4. привратника;
5. кардии;
6. малой кривизны;
7. большой кривизны.

Иногда злокачественный процесс выходит за пределы этих локализаций, или его точное местоположение в органе не удается определить.

Стадирование проводят по принятой в онкологии системе TNM. О том, насколько сильно распространился процесс, судят по особенностям основной опухоли (T), поражению близлежащих лимфоузлов (N) и присутствию/отсутствию отдаленных метастазов (M).

Степени рака желудка (I–IV)

Для обозначения основных стадий рака желудка используют римские цифры:

• Стадия 0 называется преинвазивным, неинвазивным раком, или раком «на месте» (in situ). Раковые клетки пока еще только появились, образовали небольшой очаг, но никуда не начали распространяться.

• На стадии I новообразование становится инвазивным, начинает вторгаться в стенку желудка. Злокачественные клетки могут проникнуть в 1–2 регионарных лимфоузла и образовать в них очаги.

• На стадиях II и III опухоль сильнее врастает в стенку органа, распространяется в большее количество лимфоузлов. При третьей стадии опухоль может прорасти стенку желудка на всю толщу и вторгнуться в соседние органы.

• Стадию IV диагностируют, если обнаружены метастазы.

Симптомы

Злокачественные поражения желудка на ранних этапах часто не вызывают симптомов, или проявления выражены несильно, неспецифичны, напоминают гастрит. В Японии, где заболевание встречается часто, практикуется массовый скрининг. Опухоли выявляют на ранних стадиях во время гастроскопии. В России таких скрининговых программ нет, поэтому пациенты зачастую попадают на прием к онкологам уже с запущенным заболеванием. Чаще всего они предъявляют такие жалобы, как:

• постоянные, сильные боли в животе;

• сильное похудение без видимых причин;

• отсутствие аппетита;

• нарушение глотания;

• тошнота;

• рвота с кровью;

• дискомфорт после еды;

• быстрое насыщение.

В зависимости от того, какой отдел желудка поражен злокачественным процессом, от характера поражения и стадии заболевания, на первый план могут выходить разные симптомы:

• При раке кардии (места, где пищевод соединяется с желудком) ярко выражена дисфагия (нарушение глотания).

• При раке нижней части желудка и стенозе выходного отверстия беспокоит тошнота и рвота съеденной пищей.

• При изъязвленном раке возникают признаки кровотечения, рвота «кофейной гущей».

• Особая форма – диффузно-инфильтративный рак, – приводит к уменьшению желудка. У пациента быстро возникает чувство насыщения даже после небольшого количества пищи.

• Если опухоль распространяется за пределы желудка, то на первый план выходят такие симптомы, как сильные боли в животе, увеличение живота, беспричинная потеря веса, повышенная утомляемость.

Осложнения онкологии желудка

К основным осложнениям рака желудка можно отнести:

• Желудочное кровотечение. Оно может возникнуть уже на ранних стадиях, бывает разной интенсивности. У многих пациентов происходит хроническая незаметная кровопотеря. Развивается анемия, которая проявляется в виде бледности, головокружений, слабости, одышки. Разобраться в причинах помогает анализ кала на скрытую кровь. При более сильном кровотечении появляется темный кал, внешне напоминающий деготь (мелена) или рвота «кофейной гущей».

• Перфорация желудка – состояние, при котором в стенке органа образуется сквозное отверстие. Проявляется в виде острой сильной боли и рвоты с кровью. При таком осложнении необходима экстренная помощь, так как оно опасно для жизни.

• Метастазы могут возникать в разных органах. При раке желудка для обозначения вторичных очагов часто используют специальные названия: ирландский узел (лимфоузел в подмышечной впадине слева), узел сестры Марии Джозеф (в области пупка), узел Вирхова (лимфоузел над ключицей слева), опухоль Крукенберга (поражение яичника).

• Асцит – состояние, при котором в брюшной полости скапливается жидкость. Если ее много, то живот сильно увеличивается, нарушается работа кишечника и легких.

• Канцероматоз брюшины – поражение злокачественным процессом тонкой оболочки, которая покрывает органы брюшной полости и выстилает ее стенки изнутри.

Основные методы диагностики

При подозрении на злокачественную опухоль и многие другие заболевания желудка обследование обычно начинают с гастроскопии. Во время этой процедуры врач вводит в желудок пациента через рот тонкий гибкий эндоскоп с видеокамерой и осматривает орган изнутри. Заодно проверяют пищевод и двенадцатиперстную кишку.

Гастроскопия – очень информативное исследование. Во время нее врач может:

• Непосредственно осмотреть слизистую оболочку и увидеть на ней любые патологические образования.

• Сразу провести биопсию: удалить кусочек патологически измененной ткани и отправить на исследование.

• При необходимости выполнить эндосонографию – ультразвуковое исследование прямо через стенку желудка. Это помогает понять, насколько сильно распространилась злокачественная опухоль.

• Если опухоль находится глубоко – провести биопсию иглой через стенку желудка под контролем эндосонографии.

В клинике МАК исследования проводятся на современном аппарате Olympus с применением эндоскопов высокого разрешения. Это, в сочетании опытом и профессионализмом наших врачей, позволяет своевременно выявлять мельчайшие патологические изменения. А чтобы пациент не испытывал никаких неприятных ощущений, мы выполняем эндоскопические процедуры в состоянии «медикаментозного сна».

По результатам гистологического исследования образца ткани, полученного во время биопсии, устанавливают злокачественный характер опухоли и определяют ее гистологический тип. В клинике МАК также можно провести любые дополнительные исследования, чтобы оценить молекулярно-генетические характеристики раковых клеток. Например, выявить присутствие белка-рецептора HER2, контрольной точки PD—L1, мутации в генах NTRK, проверить уровень микросателлитной нестабильности, мутационную нагрузку и пр. Это помогает подобрать наиболее эффективную противоопухолевую терапию.

Чтобы оценить, насколько сильно опухолевый процесс распространился в организме, и правильно спланировать программу лечения, проводят КТ, МРТ, ПЭТ-КТ.

Хирургическое лечение

Если опухоль удалось обнаружить на ранней стадии, то основным методом лечения будет радикальная операция. Существуют два типа хирургических вмешательств:

• Субтотальная (частичная) гастрэктомия (резекция желудка) предполагает удаление части органа: верхней (проксимальная резекция, нередко вместе с нижней частью пищевода) или нижней (дистальная резекция). Прилагательное «субтотальная» означает, что удаляют большую часть желудка.

• Тотальная (полная) гастрэктомия – удаление всего желудка. Такая операция бывает необходима, если орган сильно поражен злокачественным процессом, или опухоль находится в месте соединения с пищеводом.

Вместе с желудком обычно удаляют некоторое количество близлежащих лимфоузлов, окружающую клетчатку. Если соседние органы тоже поражены злокачественным процессом, то выполняют их резекцию.

Резекцию желудка и гастроскопию можно выполнить как классическим способом через разрез, так и лапароскопически через проколы. Хирурги в клинике МАК всегда стараются придерживаться наиболее щадящей тактики, поэтому у нас большая часть всех оперативных вмешательств проводится малоинвазивными способами.

Если заболевание удалось обнаружить на очень ранней стадии, то можно обойтись эндоскопической операцией. Прямо во время гастроскопии врач может выполнить инструментами, проведенными через рабочий канал эндоскопа, резекцию слизистой оболочки или подслизистую диссекцию. К сожалению, установить диагноз, когда возможны такие вмешательства, удается редко (в Японии – чаще, потому что там есть гастроскопический скрининг).

Помимо радикальных, операции при раке желудка бывают паллиативными. Их выполняют при продвинутом неоперабельном раке, чтобы избавить пациента от симптомов и улучшить его состояние. Например, если из-за опухоли нарушено прохождение пищи, то может быть выполнена паллиативная резекция желудка, шунтирование (гастроеюностомия – создание искусственного обходного пути между желудком и кишкой), стентирование (установка в заблокированный участок стента во время эндоскопии). Если пациент не может самостоятельно питаться, то выполняют гастростомию, еюностомию.

При асците жидкость из живота выводят с помощью иглы – выполняют лапароцентез. В дальнейшем может быть установлена дренажная трубка или перитонеальная порт-система.

При канцероматозе брюшины может быть проведена «горячая» химиотерапия (HIPEC). После хирургического удаления крупных опухолей брюшную полость на некоторое время заполняют подогретым раствором химиотерапевтических препаратов. Такая методика зачастую помогает существенно продлить жизнь.

При перфорации желудка требуется экстренная операция, иначе пациент может погибнуть.

Химиотерапия

Химиопрепараты при раке желудка назначают по тем же показаниям, что и при большинстве других онкозаболеваний. При ранних стадиях они дополняют хирургическое лечение. Противоопухолевая терапия перед операцией может уменьшить опухоль, сделать ее удаление более простым. После удаления рака химиотерапию используют для профилактики рецидива. А при поздних стадиях она становится основным видом лечения, призванным затормозить прогрессирование заболевания и продлить жизнь пациента.

Результаты лечения, особенно при поздних стадиях, улучшились с появлением в онкологии современных таргетных препаратов (их назначают отдельно или вместе с химиопрепаратами) и иммунопрепаратов (ингибиторов контрольных точек). В клинике МАК есть все современные противоопухолевые средства.

Лучевая терапия

Облучение применяют по тем же показаниям, что и химиопрепараты. Лучевая терапия при раке желудка на ранних стадиях дополняет операцию, а при неоперабельных опухолях помогает замедлить прогрессирование и купировать симптомы.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость наиболее высока, если опухоль удалось обнаружить, пока она еще находится в пределах стенки желудка – 75%. Если процесс распространился в соседние органы и ближайшие лимфоузлы, то показатель снижается до 35%, а если есть отдаленные метастазы – до 7%. Но бороться с заболеванием имеет смысл при любой стадии. Даже если опухоль невозможно удалить, как правило, врачи всё еще могут улучшить состояние больного и подарить ему дополнительные месяцы, годы жизни.

Профилактика

Профилактические мероприятия напрямую вытекают из факторов риска. Нужно стараться их избегать и в целом вести здоровый образ жизни. Конечно, на возраст и наследственность повлиять невозможно, но можно, например, бросить курить и изменить рацион.

Некоторые исследования показали, что риск помогает снизить своевременное устранение инфекции H. pylori (эрадикационная терапия). Но нет однозначных доказательств того, что его нужно проводить у всех.

При наследственных синдромах требуется консультация генетика, а далее нужно обсуждать с врачом программу скринингов и профилактики. В России нет программы массового гастроскопического скрининга, но исследование стоит пройти хотя бы один раз в старшем возрасте каждому человеку.

Преимущества лечения в МАК

Многие пациенты предпочитают лечиться в МАК, потому что у нас есть всё для эффективной борьбы с онкозаболеваниями:

• Ведущие врачи, эксперты в области онкологии с обширным опытом.

• Современная диагностическая аппаратура, все необходимые исследования в одном месте.

• Новейшее оборудование в операционной. Наши врачи стараются по возможности отдавать предпочтение щадящим методикам.

• В клинике есть все инновационные противоопухолевые препараты. Мы проводим терапию по международным протоколам.

• Умеем работать со сложными случаями, готовы помочь при любой стадии заболевания.