Лечение дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки – это предраковое состояние, характеризующееся нарушением структуры клеток многослойного плоского эпителия шейки матки. При дисплазии клетки становятся атипичными (меняют размер, форму, ядерно-цитоплазматическое соотношение), но не прорастают в подлежащие ткани, что отличает её от рака. Современные скрининговые методы позволяют своевременно выявить дисплазию.

Эффективное лечение дисплазии шейки матки в Москве проводится в Международной Академической Клинике. У нас работают опытные врачи-гинекологи, доступны все современные методы диагностики и малоинвазивные хирургические процедуры.

Выделяют две группы патологических изменений в шейке матки, когда в ней появляются аномальные клетки:

1. Поражение низкой степени (LSIL) – понятие, объединяющее дисплазию 1 степени (CIN I), кондиломы и койлоцитоз.
2. Поражение высокой степени (HSIL) – более выраженные степени дисплазии CIN II и CIN IIII.

Общая распространенность LSIL и HSIL в разных группах составляет от 2 до 9%. Чаще всего заболевают женщины в возрасте 25–35 лет.

Симптомы и признаки

В большинстве случаев цервикальная дисплазия не вызывает каких-либо симптомов, и это важный повод для того, чтобы каждая женщина регулярно проходила скрининговые обследования. В редких случаях встречаются контактные кровянистые выделения из влагалища во время половых актов. Так же пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями могут беспокоить частые вульвовагиниты, которые трудно поддаются лечению

Причины

Главная причина развития патологии – инфекция, вызываемая вирусами папилломы человека (сокращенно ВПЧ) высокого онкогенного риска. 80% сексуально активных людей сталкиваются с ВПЧ в течение жизни и около 30% населения в любой момент времени являются носителями вируса (активная или латентная инфекция).

В целом ВПЧ являются самыми распространенными возбудителями половых инфекций. Рано или поздно ими заражаются большинство людей, ведущих половую жизнь (основной способ заражения – при половых контактах).

Существует около 200 типов ВПЧ. Из всех типов ВПЧ представляют опасность только типы высокого онкогенного риска. Они классифицируются как канцерогенные группы 1 (доказанная связь с раком -16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и группа 2A/2B (вероятная онкогенность 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82 — ассоциированы с предраковыми состояниями и реже с инвазивным раком)  по данным Международного агентства по изучению рака (IARC).

Зачастую иммунная система успешно справляется с возбудителем, но иногда он долго остается в клетках слизистой оболочки. Особенно опасно, когда он сохраняется дольше 2 лет.

Некоторые факторы способствуют развитию цервикальной дисплазии:

• ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33 и др.) — главная причина.
• Сопутствующие ИППП (хламидиоз, герпес, гонорея) — усиливают воспаление и повреждение эпителия.
• Иммунодефицит (ВИЧ, длительный приём глюкокортикоидов, химиотерапия) и аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, СКВ).
• Раннее начало половой жизни (до 16 лет).
• Частая смена половых партнёров (повышает риск заражения ВПЧ).
• Курение— токсины повреждают ДНК клеток и подавляют местный иммунитет.
• Пренебрежение барьерной контрацепцией.
• Длительный приём КОК (более 5 лет) — изменяет структуру эпителия.
• Многократные роды или аборты— травматизация шейки матки.
• Рецидивирующий цервицит, эрозия, эктропион.
• Семейный анамнез рака шейки матки или дисплазии.
• Полиморфизмы генов HLA (нарушение распознавания ВПЧ иммунной системой).

Осложнения

Дисплазия шейки матки — предраковое состояние, которое при отсутствии лечения может прогрессировать в инвазивный рак.

Рак шейки матки (РШМ) занимает 4-е место среди онкозаболеваний у женщин в мире. 

Ежегодно регистрируется по данным ВОЗ:

• 604 000 новых случаев РШМ.
• 342 000 смертей 

И это тот рак, которого могло бы не быть. ВОЗ в 2020 году опубликовала стратегию по элиминации рака шейки матки, которая предусматривает профилактику, своевременный скрининг и лечение предраковых заболеваний.

Диагностика

Визуально не каждый гинеколог может заметить изменения шейки матки, особенно если это слабовыраженная дисплазия. Поэтому для правильно поставленного диагноза врачу требуются дополнительные методы исследования.

Важную роль в диагностике играют скрининговые исследования. Специалисты из Американского онкологического общества (American Cancer Society) дают следующие рекомендации касательно скринингов рака шейки матки:

• Всем женщинам с 25-летнего возраста нужно каждые три-пять лет проходить тесты валидированные на ВПЧ высокого онкогенного риска. Отметим, что это условная планка. На самом деле не стоит привязываться к возрасту. Первое исследование лучше пройти с началом половой жизни. В некоторых случаях рекомендуется ежегодный chek-up.
• Каждые три года (а при наличии ВПЧ ежегодно) рекомендуется выполнять цитологическое исследование. Наибольшей диагностической ценностью обладает метод жидкостной цитологии. Жидкостная цитология (LBC — Liquid-Based Cytology)- Это современный метод лабораторного исследования клеток шейки матки, используемый для ранней диагностики дисплазии (CIN) и рака. В отличие от традиционного ПАП-теста, где мазок наносится на стекло, при LBC материал помещается в специальный консервирующий раствор, что повышает точность анализа.

При получении цитологического заключения важно обращать внимание на аббревиатуры:

• NILM (от англ. — negative for intraepithelial lesion or malignancy) по цитологии – такое заключение означает отсутствие интраэпителиальных поражений шейки матки.
• LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки. Это начальные изменения эпителия, которые распространяются на 1/3 толщины эпителия и у некоторых пациенток такая дисплазия пройдёт самостоятельно, но порой она переходит в более коварное состояние – HSIL. Надо помнить, что у  одной и той же пациентки может развиться одновременно в разных локусах и лёгкая и тяжёлая степени дисплазии. Учитывая то, что истинную лёгкую степень дисплазии действительно иногда можно наблюдать, а тяжёлую — нет, постановка правильного диагноза крайне важна.
• HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. HSIL включает CIN II (умеренная дисплазия), CIN III (тяжёлая дисплазия) и CIS (преинвазивный рак). Пораженные клетки распространяются на 2/3 и более  толщины эпителия Это уже истинный предрак, и о его наблюдении речи не идёт. Необходимо хирургическое лечение: конизация или фотодинамическая терапия (ФДТ).
• ASC-US (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения)
• ASC-Н (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения, не исключающие HSIL)
• AGC атипичные клетки железистого эпителия могут быть неясного значения (AGC-NOS) или подозрительные на неоплазию (AGC-FN)
• эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)
• аденокарцинома AdCa
• плоскоклеточный рак SCC

Любые аномальные результаты цитологии вне зависимости от тестов на вирус папилломы человека — это показание к биопсии шейки матки под контролем кольпоскопии, а при атипии железистого эпителия необходимо ещё и выскабливание цервикального канала.

Кольпоскопия — это метод диагностики в гинекологии, направленный на детальный осмотр шейки матки, влагалища и вульвы с помощью специального прибора — кольпоскопа и специальных медицинских растворов. Этот прибор оснащен увеличительной оптикой и источником света, что позволяет врачу выявлять даже минимальные изменения в тканях. В нашей клинике диагностика шейки матки проводится на новейшем оборудовании при помощи цифровой кольпоскопии, которая позволяет многократно увеличить измененные участки. Из таких участков врач может взять биопсию и отправить их для получения гистологического, а иногда и иммуногистохимического исследования (определение двойной экспрессии онкобелков p16 и Ki67).

Методы лечения

При легкой дисплазии шейки матки 1 степени лечение требуется не всегда , часто  это состояние можно просто наблюдать. Женщину приглашают на повторный осмотр, проводят кольпоскопию и при необходимости биопсию шейки матки. Если гистологически подтверждается диагноз, то такую пациентку можно наблюдать до 1,5 лет. В этот период рекомендуется регулярно сдавать жидкостную цитологию и валидированный тест на вирус папилломы человека (например,  Digene). Если поражение сохраняется или начинает прогрессировать, то применяют те или иные методы лечения дисплазии шейки матки.

В каких случаях нужно лечить пациенток с интраэпителиальной цервикальной неоплазией:

• если легкая степень (CIN I) длительно сохраняется или прогрессирует;
• при дисплазии шейки матки 2 и 3 степени лечение показано во всех случаях;
• если исследование мазков Папаниколау и биопсия показывают сильно разные результаты: например, мазок показал HSIL, а биопсия – отрицательный результат.

Иногда это состояние проходит само по себе. Лечение дисплазии шейки матки 1 степени медикаментозно проводить не нужно.

Какое лечение при дисплазии шейки матки обычно проводят в настоящее время?

При умеренной и тяжелой дисплазии лечение может быть проведено различными способами:

• Классическая конизация – хирургическое лечение дисплазии шейки матки, когда удаляют участок тканей в виде конуса.
• Лазерная конизация аналогична предыдущей методике. Лечение дисплазии шейки матки лазером также предполагает удаления клиновидного фрагмента, только вместо скальпеля используют лазерный луч.
• Радиоволновое лечение дисплазии шейки матки – удаление пораженных тканей радиоволнами высокой частоты.
• Электрохирургическое петлевое иссечение – операция для лечения дисплазии шейки матки, выполняемая с помощью инструмента в виде проволочной петли, на которую подают электрический ток. За счет этого она сильно нагревается и прижигает ткани. Эта методика появилась позже аблационных методов и сильно потеснила их, потому что при ее применении при тяжелых поражениях реже бывают рецидивы.
• Фотодинамическая терапия (ФДТ) –это метод, сочетающий фотохимические реакции и иммуномодуляцию для лечения предраковых и раковых состояний. Фотодинамическая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения ВПЧ- ассоциированных заболеваний, так и после проведенного хирургического лечения. Особое значение он имеет в гинекологии и онкогинекологии, где ключевыми приоритетами являются органосохранение и минимизация побочных эффектов, а также при противопоказаниях и неэффективности хирургического лечения. ФДТ начинается с введения специального препарата-фотосенсибилизатора (ФС), который вводится внутривенно и избирательно накапливается в патологической ткани благодаря эффекту EPR (Enhanced Permeability and Retention) — повышенной проницаемости сосудов и нарушенному лимфооттоку в опухолях и предопухолевых тканях. Через несколько часов можно наблюдать такое явление, как флуоресценцию — под лазерным излучением с длиной волны 440 нм очаги пораженной ткани приобретают ярко-розовое свечение. Затем проводится активация ФС — пораженный участок облучают светом определенной длины волны (например, 660 нм для фотосенсибилизаторов хлоринового ряда). Это приводит к переходу ФС в возбужденное состояние и генерации активных форм кислорода (АФК), таких как синглетный кислород. В результате фотодинамической терапии происходит разрушение клеток (АФК вызывают окислительный стресс, повреждающий мембраны, митохондрии и ДНК, что ведет к некрозу и апоптозу опухолевых клеток), иммуномодулирующий эффект (высвобождение антигенов, разрушение клеток высвобождает опухолевые антигены, которые захватываются дендритными клетками, стимулируя Т-лимфоциты), активация иммунного ответа (ФДТ усиливает продукцию цитокинов (например, интерлейкинов и интерферонов), способствуя формированию системного противоопухолевого иммунитета)

Оптимальную методику выбирает лечащий врач. Доктора в МАК всегда подробно объясняют пациенткам плюсы и минусы разных способов удаления интраэпителиальной неоплазии, рассказывают, какой будет оптимален в конкретном случае. Медикаментозное лечение дисплазии шейки матки не проводится, так как оно неэффективно.

Прогноз и профилактика

Прогноз после лечения дисплазии шейки матки обычно благоприятный. Если своевременно удалить патологический очаг, то риск озлокачествления минимален. Риск рака шейки матки достоверно выше у женщин, не проходивших скрининг в течение 10 лет и дольше.

Меры профилактики в основном сводятся к предотвращению заражения папилломавирусной инфекцией:

• Вакцинация против ВПЧ защищает от заражения, но не помогает вылечить инфекцию, если вирусы уже поселились в организме. Поэтому прививать в основном рекомендуется девочек и девушек до начала половой жизни. Женщинам в возрасте до 45 лет нужно проконсультироваться с гинекологом по поводу целесообразности вакцинации.
• Избегание беспорядочных половых связей и частых смен партнеров.
• Безопасный секс с использованием презервативов. Они не защищают от заражения на 100%, но помогают уменьшить риск.
• Отказ от курения и употребления каких бы то ни было табачных изделий.

Даже если женщина привита против ВПЧ, ей всё равно нужно регулярно проходить скрининги!

Рекомендации после лечения

После лечения женщине нужно наблюдаться у гинеколога. Врач может назначить мазки Папаниколау через каждые 3–6 месяцев. В дальнейшем их можно сдавать реже.