Лечение рака щитовидной железы

Лечение рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы (РЩЖ) – многоликое онкозаболевание. Некоторые такие опухоли прогрессируют медленно, и бороться с ними относительно легко, а другие очень агрессивны и характеризуются высокими показателями смертности. В общемировых масштабах заболеваемость постоянно растет, но уровень смертности остается стабильным.
Заболеваемость в России составляет около 2 на 100 000 населения среди мужчин и около 9 на 100 000 населения среди женщин. В настоящее время, благодаря широкому применению КТ и МРТ в онкологии, тиреоидный рак всё чаще удается выявить на ранних стадиях, и за счет этого улучшаются результаты лечения.

Классификации

Существует несколько гистологических вариантов РЩЖ. От них зависит характер течения заболевания, прогноз и схема лечения:

1. Папиллярный рак диагностируют примерно у 80% пациентов. Обычно он не очень агрессивен, и его относительно легко лечить.
2. Фолликулярный рак тесно связан с недостаточностью йода и распространен в регионах, где она отмечается. Он составляет 10% от всех РЩЖ. Прогноз не такой благоприятный, как при папиллярном раке, но всё равно хороший.
3. Медуллярный рак встречается в 5% случаев. Он развивается из так называемых C-клеток, которые производят гормон кальцитонин. Эти опухоли довольно сложно выявить и лечить.
4. Онкоцитарная карцинома составляет 3%. Как и папиллярный с фолликулярным раком, она относится к высокодифференцированным опухолям, но прогноз у нее менее благоприятен.
5. Анапластический рак составляет 2% случаев. Это самая редкая, самая агрессивная и сложнее всего поддающаяся лечению разновидность.

Как и при других онкозаболеваниях, при РЩЖ выделяют несколько стадий, в зависимости от того, насколько сильно распространился злокачественный процесс. Система стадирования сложна, зависит от гистологического типа и других факторов:

• При папиллярном и фолликулярном раке стадии определяют по-разному для людей младше и старше 55 лет. У тех, кто моложе, выделяют только две стадии: с метастазами (I) и без них (II). В старшей группе выделяют классические 4 стадии (I–IV).
• Любой анапластический рак автоматически считается опухолью IV стадии, потому что он очень агрессивен.
• При медуллярном раке выделяют стадии I–IV, градация не зависит от возраста.
  Практически все случаи рака щитовидки – это первичные опухоли, которые изначально возникают в железе из ее клеток. Вторичный (метастатический) рак тут встречается очень редко, и поэтому его сложно выявить. Наиболее часто щитовидная железа вовлекается при злокачественных опухолях легких и молочной железы.

Симптомы

Пока опухоль небольшая, обычно никаких проявлений нет. По мере роста новообразования появляются такие симптомы, как:

• шишка, узелок, образование на шее, которое можно почувствовать на ощупь или увидеть невооруженным глазом;
• отек в области шеи, увеличение лимфоузлов;
• ощущение, что воротник рубашки, который раньше был свободным, стал тесным;
• нарушение глотания, дыхания;
• осиплость и другие изменения голоса;
• хронический кашель;
• боль в горле, в области шеи.

Причины

Любой рак – результат генетических мутаций в клетках. Известно, что при папиллярном раке щитовидки часто встречаются нарушения в генах BRAF (≈50%), RAS, RET, PTC, NTRK1 и NTRK3, при фолликулярном – RAS, PAX8 и PPAR- γ, при анапластическом – BRAF, RAS, TP53, при медуллярном – RET.

Факторы риска:

• женский пол;
• возрастная группа 30–60 лет;
• некоторые наследственные синдромы;
• РЩЖ у родителей, брата, сестры, сына или дочери;
• перенесенная лучевая терапия шеи, воздействие радиации в зонах техногенных катастроф;
• лишний вес;
• дефицит йода (фактор риска фолликулярного рака).

Методы диагностики

При осмотре врач расспрашивает о симптомах, ощупывает шею. Однако проявления рака, включая узлы в щитовидке, неспецифичны. Они могут свидетельствовать о разных заболеваниях. Точный диагноз можно установить только после обследования.

Первым делом пациенту обычно назначают УЗИ и лабораторные исследования. Уровни гормонов, характеризующих функцию железы (Т3, Т4 и ТТГ), при злокачественных опухолях обычно оказываются в норме. Ультразвуковое исследование помогает выявить узлы, проверить, являются ли они внутри плотными или представляют собой кисты (образования с полостями – оказываются злокачественными реже), оценить состояние шейных лимфоузлов. Под контролем ультразвука врач может ввести в железу или лимфоузел иглу и получить образец ткани для исследования. Такая процедура называется тонкоигольной биопсией.

Полученный материал отправляют в патоморфологическую лабораторию. Там образец исследуют под микроскопом, и это помогает обнаружить злокачественные клетки, определить гистологический тип опухоли. Зачастую дополнительно требуется молекулярная диагностика: она помогает выявить определенные мутации в генах раковых клеток и подобрать оптимальные таргетные препараты. В клинике МАК в Москве доступны все современные виды диагностики.

 
Если с помощью тонкой иглы не удалось получить нужное количество материала, то может быть выполнена толстоигольная биопсия специальной иглой: она позволяет получить столбик ткани. В некоторых случаях для исследования нужно удалить часть железы через разрез.

Сканирование с радиоактивным йодом основано на том, что клетки в щитовидке, в том числе злокачественные (кроме медуллярного рака), активно поглощают изотоп йода I-131. Пациенту вводят его внутривенно или дают проглотить таблетку и спустя несколько часов выполняют сканирование – только щитовидной железы или всего тела. Места, где на снимках препарат накапливается меньше, чем в окружающей ткани железы, называют «холодными узлами». Так могут проявляться доброкачественные и злокачественные новообразования.
КТ, МРТ и ПЭТ-КТ помогают визуализировать опухоль в железе, а также оценить, насколько сильно процесс распространился в организме.

Хирургия

Хирургические вмешательства часто показаны при всех типах РЩЖ, исключая некоторые анапластические карциномы.

Варианты операции:

1. Полная тиреоидэктомия – вмешательство, во время которого убирают всю железу. Ее выполняют сразу при любом медуллярном раке и при крупных фолликулярных и папиллярных карциномах.
2. Субтотальная тиреоидэктомия – удаление почти всей железы с оставлением небольшого фрагмента. После любой тиреоидэктомии пациенту нужно постоянно принимать препарат левотироксин – аналог тиреоидных гормонов.
3. Лобэктомия, или гемитиреоидэктомия, представляет собой удаление правой или левой половины железы. Ее можно выполнить при папиллярном и фолликулярном раке, если диаметр опухоли составляет не больше 4 см, и процесс не распространился за пределы железы. После таких операций функция железы зачастую сохраняется, и левотироксин принимать не нужно.
   Вместе с щитовидной железой также зачастую удаляют близлежащие лимфоузлы, на случай, если в них уже присутствуют раковые клетки. Это помогает уменьшить риск рецидива.

Другие варианты лечения

При РЩЖ применяют гормонозаместительную и гормоносупрессивную терапию, радиойодтерапию, лучевую терапию, противоопухолевые препараты. Эти методики дополняют хирургическое вмешательство или применяются самостоятельно.

Гормонозаместительная и супрессивная терапия

После того как выполнена полная или субтотальная тиреоидэктомия, функция щитовидной железы «выключается», и пациенту нужно пожизненно принимать аналог ее гормонов – левотироксин. Это – гормональная терапия, и она бывает двух видов:

• Заместительная – чтобы заместить отсутствующий гормон.
• Супрессивная – чтобы подавить рост раковых клеток и предотвратить рецидив после операции. При этом левотироксин назначают в более высоких дозах, чем обычно. Такой подход основан на том, что выработка тиреоидных гормонов регулируется тиреотропным гормоном гипофиза – ТТГ. Кроме того, этот гормон активирует размножение клеток и рост ткани щитовидной железы. В свою очередь, выработка самого ТТГ регулируется по принципу обратной связи: когда гормонов щитовидной железы мало, гипофиз работает активнее, а когда много – его функция снижается. Этого эффекта и пытаются добиться с помощью высоких доз левотироксина.

Радиойодтерапия

Ткань щитовидной железы активно поглощает йод, потому что он нужен для синтеза гормонов. Если ввести в организм радиоактивный изотоп йода (I-131), то он накопится в раковых клетках и уничтожит их. Именно на этом и основана радиойодтерапия. Её проводят при фолликулярном и папиллярном раке с разными целями:

• После субтотальной тиреоидэктомии, чтобы уничтожить остатки ткани железы, которые не получилось удалить.
• После полной тиреоидэктомии, чтобы уничтожить опухолевую ткань, которая не была обнаружена и могла остаться в организме.
• В некоторых случаях при опухолях, распространившихся в регионарные лимфоузлы и метастазировавших в другие органы.

Лучевая терапия

В отличие от папиллярного и фолликулярного, анапластический и медуллярный рак не поглощают йод, но против них хорошо действует лучевая терапия. Облучение обычно используют в случаях, когда злокачественный процесс распространился за пределы железы, чтобы уменьшить объем опухолевой ткани, облегчить симптомы. Лучевая терапия помогает в профилактике рецидива после операции.

Противоопухолевая терапия

Классическая химиотерапия бывает эффективна при раке щитовидки лишь в редких случаях. К счастью, обычно в ней и не возникает необходимости, потому что есть другие эффективные методы лечения.

В некоторых случаях помогают таргетные препараты, которые блокируют в раковых клетках определенные молекулы-мишени. При разных типах злокачественных опухолей используют ингибиторы мультикиназы, RET, TRK, BRAF, MEK.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость сильно зависит от гистологического типа опухоли. При фолликулярном и папиллярном раке они составляют 98–99%, даже если злокачественный процесс распространился на соседние структуры и в лимфоузлы, и только при отдаленных метастазах снижаются до 67% и 74% соответственно. При самом агрессивном анапластическом раке пятилетняя выживаемость составляет 39%, даже если на момент диагностики процесс ограничен щитовидной железой, а при отдаленных метастазах – всего 4%.

Реабилитация после лечения

После наступления ремиссии пациенту впоследствии нужно периодически являться на осмотры к врачу и проходить контрольные обследования. Как правило, они включают УЗИ, сканирование с радиоактивным йодом. Это помогает своевременно обнаружить рецидив. Если у пациента сохраняются побочные эффекты, он может рассказать о них врачу и получить необходимые рекомендации.

Преимущества лечения в МАК

В нашей клинике в Москве созданы все условия для эффективного и комфортного лечения при РЩЖ и других злокачественных опухолях:

• Ведущие врачи-онкологи с обширным опытом работы.
• Доступны все виды диагностики. В МАК пациент может быстро пройти необходимые исследования, оперативно получить точный диагноз и сразу приступить к лечению.
• Работаем в соответствии с современными международными протоколами.
• Используем препараты новейших поколений, они всегда есть в наличии.
• Лечение проходит в условиях комфортабельного стационара.