Лечение рака поджелудочной железы

В онкологии часто так бывает, что злокачественные опухоли, которые встречаются редко, компенсируют низкую распространенность высокой агрессивностью и менее благоприятным прогнозом. Одно из таких онкологических заболеваний – рак поджелудочной железы. В России он составляет примерно 3% от всех онкозаболеваний. Ежегодно в нашей стране диагностируется менее 20 тысяч новых случаев. Это не так мало, но и немного по сравнению с другими, распространенными, типами рака.

При этом бороться со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы часто бывает сложно, показатели прогноза пятилетней выживаемости относительно низкие. Далеко не у всех пациентов можно удалить опухоль хирургическим путем, а если радикальная операция возможна, то она сложна и сопряжена с определенными рисками. Тем не менее, с заболеванием, даже на поздних стадиях, можно и нужно бороться. В клинике МАК для этого применяются все современные возможности.

Факторы риска

Вероятность возникновения рака в поджелудочной железе повышают такие факторы, как:

1. Возраст: чаще всего у мужчин болезнь выявляют после 65 лет, а у женщин – после 70 лет.
2. Опухоли поджелудочной железы у близких родственников.
3. Курение – мощный фактор риска, повышающий вероятность заболеть примерно вдвое. Считается, что причина каждого четвертого рака поджелудочной железы – токсины табачного дыма.
4. Лишний вес. А если диагностировано ожирение, то риск повышается на 20%.
5. Сахарный диабет II типа. Среди таких людей распространенность рака поджелудочной железы выше, чем среди здоровых, и точная причина пока не изучена.
6. Хронический панкреатит. Его причинами чаще всего становятся курение и алкоголь.
7. Наследственные синдромы, при которых есть поломки в генах BRCA1/2, АТМ, PALB2, p16/CDKN2A, MLH1/2, STK11.
8. Контакт с канцерогенами на рабочем месте.

Среди предполагаемых факторов риска особенности рациона (много красного и обработанного мяса, жиров, сладкие напитки), частое употребление спиртного, кофе, инфекция H. pylori, низкая физическая активность. Но по ним однозначных доказательств нет.

Симптомы (ранние и поздние)

На ранних стадиях злокачественные новообразования поджелудочной железы обычно не вызывают никаких явных симптомов, и из-за этого их очень сложно вовремя обнаружить. Нет даже скрининговых исследований, которые бы рекомендовалось регулярно проходить всем людям. В итоге примерно у четырех пациентов из пяти болезнь выявляют уже на III–IV стадиях.

Первые проявления зависят от того, в какой частит органа находится злокачественный процесс:

• Новообразования головки часто сдавливают желчный проток. Из-за этого желчь перестает нормально оттекать в кишку, развивается желтуха. У половины пациентов на момент обращения к врачу это единственный симптом, их не беспокоят боли.

• Потеря веса в той или иной степени отмечается у 90% больных. Если при этом нет желтухи, то такая картина характерна для рака тела и хвоста железы.

• Примерно 75% жалуются на боли в животе.

• У некоторых пациентов опухоль обнаруживают вскоре после того, как у них выявлено повышение уровня сахара в крови, диагностирован диабет.

Другие возможные симптомы:

• темная моча, светлый кал, зудящая кожа, – проявления, часто сопутствующие желтухе и вызванные теми же причинами;

• боли в спине;

• постоянная слабость, усталость;

• тошнота и рвота обычно возникают, если новообразование давит на нижнюю часть желудка;

• плохой аппетит;

• боль, отек и покраснение на ноге, – признаки тромбоза глубоких вен, который возникает из-за повышенной свертываемости крови, связанной со злокачественным процессом.

Классификация

В поджелудочной железе есть два типа клеток: экзокринные ответственны за выработку пищеварительных ферментов, а эндокринные производят инсулин и другие гормоны. В подавляющем числе случаев злокачественный процесс развивается из экзокринных клеток, и в 95% случаев это аденокарцинома. К более редким типам относятся: плоскоклеточный, аденосквамозный, ацинарноклеточный, перстневидноклеточный, недифференцированный рак.

Другая распространенная классификация основана на анатомическом принципе, и она играет важную роль при выборе тактики лечения.

По форме поджелудочная железа напоминает рыбку или головастика длиной около 15 см. Ее головка имеет самый большой диаметр, далее следует более тонкое тело и еще более тонкий хвост. 2/3 случаев рака приходится на головку, и только 1/3 – на тело с хвостом.

Степени рака поджелудочной железы

Стадия, на которой удалось диагностировать заболевание, сильно влияет на прогноз. Основные стадии при раке поджелудочной железы, как и при многих онкозаболеваниях, обозначаются римскими цифрами от 0 до IV, а чтобы обозначить подстадию, к ним приписывают латинские буквы:

Диагностика

Обычно обследование начинают с УЗИ брюшной полости. Оно может выявить далеко не все новообразования в поджелудочной железе, зато его можно провести быстро, оно абсолютно безболезненное и безопасное. У женщин дополнительно проводят УЗИ таза, потому что раковые клетки могут распространяться в придатки матки. УЗИ можно провести во время гастроскопии специальным маленьким датчиком через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое исследование называется эндосонографией, и оно способно хорошо визуализировать опухолевые узлы.

Компьютерная томография намного более информативна. Например, мультидетекторная КТ на 77% точнее, чем обычный метод, определяет опухоли, которые можно удалить, и на 93% точнее – нерезектабельные процессы. Иногда прибегают к МРТ. Например, она обладает 100% чувствительностью в обнаружении мелких поражений печени (КТ – 80%).

Холангиопанкреатография представляет собой исследование желчных и панкреатических протоков с контрастированием. Она помогает обнаружить, в каких местах протоки заблокированы. В зависимости от методики исследования, холангиопанкреатография бывает разных видов:

• Эндоскопическая ретроградная (ЭРХПГ) – когда протоки заполняют контрастом через тонкий катетер, введенный во время эндоскопии.

• Чрескожная – с применением иглы, которую вводят через кожу. Обычно ее проводят, если не получается выполнить ЭРХПГ.

• Магнитно-резонансная (МРХПГ) – проводится во время МРТ без контраста.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) представляет собой исследование с введением в организм радиофармпрепарата, который накапливается в опухолевых очагах и делает их хорошо заметными на снимках.

Как и при других онкопатологиях, при раке поджелудочной железы важную роль играет биопсия. Но ее нужно проводить не всегда. Если по снимкам видно, что можно провести радикальную операцию, то врач может сразу удалить новообразование, и только после этого отправить его в лабораторию на исследование. Но если перед операцией планируется химиотерапия или лучевая терапия, то биопсия нужна. Обычно ее выполняют во время эндоскопии иглой под контролем эндосонографии, или цитологической щеточкой во время ЭРХПГ, или чрескожно.

Зачастую нужно не только изучить опухолевую ткань на микроскопическом уровне, но и провести генетические исследования, иммуногистохимию, чтобы правильно подобрать таргетные препараты. В МАК проводятся все современные анализы.

Особенности лечения, в зависимости от стадии

Тактика лечения во многом определяется тем, можно ли новообразование полностью удалить, и насколько сильно оно распространилась в организме.

Резектабельную опухоль можно полностью удалить. Фактически радикальная операция – единственный способ полностью избавить пациента от заболевания и добиться ремиссии. Часто проводят неоадъювантную (предоперационную) и адъювантную (послеоперационную) химиотерапию, лучевую терапию.

Погранично резектабельными обычно называют опухоли, которые распространились в соседние органы и лимфоузлы, и их можно попробовать удалить. Сначала назначают химиопрепараты (иногда вместе с облучением), чтобы уменьшить новообразование. После курса проводят обследование. Если оно показывает, что образование всё еще можно удалить, то выполняют операцию.

При нерезектабельном местнораспространенном раке полностью удалить опухоль невозможно, а удалять частично не имеет смысла, потому что это всё равно не продлит жизнь. Терапию проводят облучением, противоопухолевыми препаратами. Иногда это помогает уменьшить новообразование настолько, что оно всё же становится резектабельным.

При метастатическом раке радикальная операция невозможна, но современные противоопухолевые препараты помогают увеличить продолжительность жизни и улучшить состояние. Также проводят лучевую терапию, симптоматическую терапию.

Хирургическое лечение

Если опухоль диагностирована на ранней стадии и не успела сильно распространиться, то ее можно удалить. Радикальные операции возможны менее чем у 20% пациентов. Тип вмешательства зависит от того, какая часть органа затронута:

• При раке головки стандартное лечение – операция Уиппла. Во время нее удаляют головку поджелудочной железы и некоторые соседние органы, лимфоузлы. Вмешательство можно провести через разрез или лапароскопически, но, в любом случае, оно сложное, имеет довольно много противопоказаний и сопровождается серьезными рисками. Лучше всего справляются хирурги, которые каждый год выполняют не менее 15–20 таких операций.

• При раке тела и хвоста может быть выполнена дистальная резекция.

• Иногда приходится удалять всю поджелудочную железу. Жить без нее можно, но в организме не будет вырабатываться поджелудочный сок с важными пищеварительными ферментами и гормон инсулин, поэтому придется пожизненно принимать таблетки и делать инъекции.

Если опухоль заблокировала желчные протоки, и ее нельзя удалить полностью, то проводят паллиативную операцию. В большинстве случаев оптимальный способ восстановления оттока желчи – стентирование. Это малоинвазивное эндоскопическое вмешательство. Другие варианты – наружное и наружно-внутреннее дренирование, шунтирование.

При сильных мучительных болях может быть выполнен нейролизис чревного сплетения. Через кожу вводят иглу и разрушают нервы, передающие болевые импульсы, химическими агентами или радиоволнами.

Химиотерапия

Химиопрепараты применяют до, после операции, а при запущенном процессе – в качестве одного из основных направлений лечения. Помимо традиционной химиотерапии, онкологам доступны современные таргетные препараты, иммунопрепараты. Эти средства помогают повысить эффективность лечения, увеличить продолжительность жизни пациентов.

Лучевая терапия

Радиотерапия бывает предоперационной (неоадъювантной), послеоперационной (адъювантной), паллиативной и симптоматической при поздних стадиях. Иногда ее применяют вместе с противоопухолевыми препаратами.

Особенности лечения при метастазах в печени

При метастатическом поражении печени пациентов лечат противоопухолевыми препаратами и облучением. Также при данной локализации метастатического процесса применяются некоторые специальные виды лечения:

• Внутриартериальная химиотерапия – введение лекарства в печеночную артерию, питающую опухоль.

• Химиоэмболизация – внутриаортальное введение химиопрепарата вместе с эмболизирующими частицами, закупоривающими сосуды и нарушающими кровоснабжение опухолевой ткани.

• Радиочастотная аблация – нагревание и уничтожение раковых клеток радиоволнами. Их подают через специальную иглу, введенную в узел.

• У некоторых пациентов в брюшной полости скапливается жидкость. Такое состояние называется асцитом. Для борьбы с ним прибегают к лапароцентезу, перитонеальному дренированию, перитонеальным порт-системам и другим методам.

Прогноз, вероятность рецидива

Основной показатель, который используют для оценки прогноза в онкологии – пятилетняя выживаемость. Она показывает долю пациентов, оставшихся в живых в течение 5 лет после того, как у них установили диагноз.

Наиболее благоприятная ситуация – если опухоль удалось обнаружить, пока она полностью находится внутри поджелудочной железы и никуда не распространилась. При этом пятилетняя выживаемость составляет 44%. При распространении в соседние органы и регионарные лимфоузлы этот показатель снижается до 16%, а при отдаленных метастазах – до 3%. Какими бы низкими ни казались показатели, бороться с болезнью имеет смысл на любой стадии. Во-первых, медицина развивается, эффективность лечения повышается, и результаты у нынешних пациентов могут быть лучше, чем у тех, кто заболел 5 лет назад. Во-вторых, даже при раке с метастазами у пациента всё еще есть шанс попасть в те самые 3%, и врачи сделают всё, чтобы этот шанс увеличить.

Исследования показывают, что вероятность рецидива после радикальной операции в первые полгода составляет 25–38%, а в отдаленной перспективе – 66–80%. Но даже при такой статистике хирургическое вмешательство помогает, как минимум, продлить жизнь, и зачастую весьма значительно.

Профилактика

Надежных мер профилактики рака поджелудочной железы не существует. Никто не застрахован на 100%. Можно несколько снизить вероятность развития заболевания, если исключить из своей жизни факторы риска.