Лечение рака пищевода

Рак пищевода относится к числу не очень распространенных, но очень агрессивных злокачественных опухолей. Российские врачи диагностируют 7–8 тысяч новых случаев заболевания ежегодно, и при этом в мире оно находится на восьмом месте среди причин смертности от онкопатологий.

У многих пациентов схема лечения включает хирургическое вмешательство. Также применяют химиотерапию и лучевую терапию (по отдельности или вместе, в режиме химиолучевой терапии), современные таргетные препараты и иммунопрепараты. В клинике МАК в Москве проводятся операции любой сложности, используются все виды противоопухолевых препаратов в соответствии с актуальными версиями международных протоколов. Мы готовы помочь при заболевании на любой стадии.

Факторы риска и симптомы

Более чем в 85% случаев злокачественные новообразования пищевода диагностируют у людей старше 55 лет. Мужчины болеют чаще, а к главным факторам риска относятся курение и алкоголь. Если человек выкуривает пачку сигарет в день, то его риск сильно повышается. В случае с алкоголем вероятность развития рака растет параллельно с частотой и дозами. Если человек курит и часто употребляет спиртное, то его риск повышается еще сильнее.

Другие факторы риска:

• лишний вес, ожирение;

• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

• частое употребление обработанного мяса и горячих жидкостей;

• низкая физическая активность;

• ахалазия кардии – нарушение работы мышечного жома между пищеводом и желудком;

• пищевод Барретта – когда в слизистой оболочке органа появляются нехарактерные клетки;

• некоторые наследственные синдромы;

• папилломавирусная инфекция.

Симптомы на ранних стадиях отсутствуют, или они выражены слабо, и пациент лечится с диагнозом «гастроэзофагеальный рефлюкс», «диспепсия». Обычно первым явным признаком рака становится затрудненное глотание (дисфагия). Другие возможные симптомы тоже неспецифичны и могут быть вызваны разными болезнями:

• боли в горле;

• боль за грудиной, в спине, между лопатками;

• рвота с примесью крови;

• кашель с кровью;

• охриплость голоса;

• изжога;

• хронический кашель;

• потеря веса без видимых причин.

Симптомы долго не возникают, потому что пищевод легко растягивается по мере роста опухоли. При этом заболевание отличается быстрым прогрессированием. В итоге многие пациенты попадают на прием к онкологам уже на поздних стадиях.

Классификации

Анатомически в пищеводе выделяют несколько частей, и злокачественная опухоль может возникнуть в любой из них:

• Шейный отдел – заканчивается на уровне, где расположен первый грудной позвонок.

• Грудной отдел находится в грудной клетке, в пространстве между легкими (средостении). В нем выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю треть.

• Абдоминальный отдел самый короткий, находится под диафрагмой, в брюшной полости.

• Гастроэзофагеальный переход – место соединения пищевода с желудком. Опухоли, которые тут возникают, напоминают рак пищевода, и их лечат так же.

Два основных гистологических типа рака пищевода – это плоскоклеточные карциномы и аденокарциномы. Плоскоклеточные карциномы чаще всего встречаются в шейном и двух верхних третях грудного отдела. В России это по-прежнему самый распространенный тип рака пищевода, а в западных странах его распространенность в последние десятилетия сильно снизилась. В США, например, он сейчас составляет только 30%.

Аденокарциномы развиваются из железистых клеток и чаще обнаруживаются в нижних отделах пищевода. Редко встречаются другие злокачественные опухоли: меланомы, саркомы и карциносаркомы, лимфомы.

Стадии рака пищевода обозначают, насколько сильно распространился злокачественный процесс. При стадии 0 затронута только слизистая, опухоль маленькая и никуда не распространяется (карцинома in situ). При I стадии процесс вторгается только в стенку пищевода, а при IV поражены другие органы грудной клетки, лимфоузлы, имеются отдаленные метастазы. При определении стадии учитывают особенности опухоли в пищеводе (T), состояние близлежащих лимфоузлов (N), наличие метастатических очагов в других органах (M), а также степень злокачественности/дифференцировки раковых клеток (G).

Осложнения рака пищевода

К основным осложнениям рака пищевода можно отнести:

• Опухолевый стеноз. Просвет пищевода узкий, поэтому опухоли легко его блокируют, нарушая прохождение пищи и жидкостей.

• Кровотечение – может быть сильным и внезапным.

• Мучительные боли беспокоят многих пациентов при поздних стадиях.

• Метастазирование. Чаще всего злокачественный процесс из пищевода распространяется в плевру (оболочку легких), трахею, легкие, печень, лимфоузлы, надпочечники, кости, мозг.

Основные методы диагностики

Часто обследование начинают с рентгенографии с контрастированием сульфатом бария. Пациента просят выпить раствор, который, попадая в просвет пищевода, контрастирует его стенки на рентгеновских снимках. Это помогает выявлять даже небольшие злокачественные опухоли, выступающие в просвет органа.

Эффективным методом диагностики является эндоскопическое исследование пищевода (эзофагоскопия). Во время него можно осмотреть слизистую оболочку органа и провести биопсию – получить образец патологически измененной ткани, чтобы исследовать под микроскопом.

При необходимости во время эндоскопии можно выполнить эндосонографию – процедуру, во время которой врач проводит ультразвуковое исследование из просвета пищевода маленьким датчиком, закрепленным на конце эндоскопа. Это позволяет подвести датчик максимально близко к патологическому образованию, оценить размеры опухоли и глубину, на которую она успела распространиться.

Если есть подозрение, что злокачественный процесс мог распространиться в дыхательные пути, то выполняют бронхоскопию. Также для оценки распространенности рака иногда проводят торакоскопию и лапароскопию – исследование грудной и брюшной полости с помощью специальных инструментов, введенных через проколы.

Распространенность опухолевого процесса, размеры и количество очагов оценивают с помощью КТ, МРТ и ПЭТ/КТ. Под КТ-навигацией может быть выполнена биопсия узлов с помощью иглы. МРТ особенно хорошо выявляет вторичные очаги в головном и спинном мозге.

Как изучают образец ткани опухоли, полученный во время биопсии?

В первую очередь в патоморфологической лаборатории его специальным образом обрабатывают и изучают под микроскопом. Это помогает обнаружить злокачественные клетки, выяснить, к какому гистологическому типу они относятся, оценить их степень дифференцировки (злокачественности).

В некоторых случаях, чтобы подобрать эффективную таргетную терапию, нужны дополнительные исследования, такие как иммуногистохимия, генетические тесты. Например, может потребоваться определение уровня белка-рецептора HER2, иммунной контрольной точки PD—L1, степени микросателлитной нестабильности, дефектов в генах репарации несоответствия MMR.

В клинике МАК в Москве доступны все современные исследования. Это помогает нашим врачам подбирать для пациентов максимально эффективную терапию.

Лучевая терапия

Нередко лучевая терапия дополняет радикальную операцию: проводится до или после нее. Если операция противопоказана, например, из-за слишком плохого состояния здоровья пациента и высокого риска осложнений, то облучение становится основным видом лечения. В таких случаях его, как правило, сочетают с химиотерапией. При поздних стадиях рака пищевода лучевая терапия применяется в паллиативных целях, помогает сократить объем опухоли и уменьшить симптомы.

Обычно прибегают к классической дистантной лучевой терапии, которая внешне напоминает рентгенографию, только использует более высокие дозы излучения. В редких случаях при поздних стадиях используется брахитерапия, когда с помощью эндоскопа миниатюрный источник излучения помещают в ткани рядом с опухолью. В зависимости от режима проведения, брахитерапия бывает низкодозной и высокодозной.

Хирургическое лечение

Если опухоль не успела сильно распространиться, то в качестве основного метода лечения прибегают к радикальной операции. Она называется эзофагэктомией и предполагает удаление части пищевода:

• Если поражен нижний отдел органа, то удаляют непосредственно пораженный участок, часть желудка и еще часть пищевода на 7–10 см выше.

• Если опухоль находится в средней или верхней трети пищевода, то нужно удалить его большую часть. Затем, если возможно, конец оставшейся части пищевода соединяют с желудком. Если оставшаяся часть органа слишком короткая, то дефект замещают участком кишки.

Вмешательство может быть выполнено через разрезы на шее и животе (трансхиатально), груди и животе (трансторакально), или сразу в трех анатомических областях (шея, грудь и живот). Иногда эзофагэктомию удается выполнить малоинвазивным способом через небольшие надрезы.

Химиотерапия

Химиопрепараты при раке пищевода, как и при других онкозаболеваниях, дополняют хирургическое вмешательство или применяются самостоятельно при поздних стадиях.

В настоящее время также лечение проводится современными таргетными препаратами (ингибиторы HER2, TRK, VEGF), иммунопрепаратами (ингибиторами контрольных точек).

В клинике МАК есть все противоопухолевые средства последних поколений, доступные в современной онкологии и зарегистрированные на территории РФ.

Паллиативное лечение

Цель паллиативного лечения в онкологии – улучшить состояние пациента и справиться с мучительными симптомами.

Зачастую главной проблемой при неоперабельных опухолях становится стеноз – сужение просвета пищевода из-за роста злокачественного новообразования. Эту проблему помогают устранить различные малоинвазивные эндоскопические процедуры:

• бужирование пищевода;

• баллонная дилятация;

• стентирование;

• лазерная аблация;

• электрокоагуляция;

• аргоноплазменная аблация;

• фотодинамическая терапия.

Многих пациентов при поздних стадиях рака пищевода беспокоят мучительные боли. В клинике МАК применяются все виды обезболивающих препаратов. Справиться с болевым синдромом, а также кровотечением и другими симптомами в онкологии помогает лучевая терапия. Противоопухолевые препараты тоже используют для паллиативного лечения.

Прогноз и наблюдение после лечения

Среди пациентов, у которых опухоль находится только в пищеводе и никуда не распространилась, пятилетняя выживаемость составляет 49%. При распространении процесса в соседние органы и лимфоузлы этот показатель снижается до 28%, а при наличии отдаленных метастазов – до 6%.

Если удалось добиться ремиссии, то впоследствии пациенту нужно периодически посещать врача и проходить обследование, которое может включать эндоскопию, снимки, лабораторные анализы. Поначалу контрольные осмотры и обследования будут частыми, потому что риск рецидива вскоре после завершения лечения наиболее велик. Впоследствии интервалы между ними будут увеличиваться. Если рак рецидивировал, то его будут лечить в соответствии с теми же принципами, что и впервые обнаруженное заболевание.

Преимущества лечения рака пищевода в МАК

• Онкологи с обширным опытом. Наши врачи умеют работать со сложными случаями, знают, как помочь при поздних стадиях, осложнениях рака.

• В клинике доступны все современные виды диагностики. Благодаря этому пациент максимально быстро проходит обследование и получает точный диагноз.

• Профессионализм наших хирургов и оснащение операционных позволяют проводить операции любой сложности, малоинвазивные вмешательства.

• В клинике есть все виды противоопухолевых препаратов. Наши онкологи составляют схемы лечения по современным международным протоколам.

• Мы постарались создать в клинике для пациентов максимально комфортные условия и уделяем внимание каждой мелочи.