Лобэктомия

Лобэктомия легкого – операция, в ходе которой удаляют долю органа. Такие вмешательства показаны при злокачественных опухолях, а также при некоторых других неинфекционных и инфекционных заболеваниях. Врачи в Международной Академической клинике в большинстве случаев проводят лобэктомию малоинвазивным способом – с применением видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS).

Первая лобэктомия была выполнена еще в 1913 году английским торакальным хирургом Хью Морристоном Дэвисом. К сожалению, его пациент умер через 8 дней из-за инфекционных осложнений. Более чем за столетие существенно усовершенствовались как методы проведения операции, так и способы анестезии. В настоящее время торакоскопическая лобэктомия легкого сопровождается относительно низкими рисками.

Показания к операции

При ранних стадиях рака легкого расширенная лобэктомия является предпочтительным методом лечения для многих пациентов. В большинстве случаев она позволяет полностью удалить злокачественную опухоль и при этом сохранить функцию легких. Если злокачественный процесс распространился сильнее или находится близко к центру грудной клетки, то может быть проведено удаление целого легкого – пульмонэктомия. Если функция легких нарушена настолько сильно, что пациент не может перенести лобэктомию, то проводят сегментэктомию (клиновидную резекцию) – удаление части доли (сегмента).

Другие показания к лобэктомии:

• Туберкулез – самая распространенная причина, из-за которой приходится удалять доли легких.
• Последствия туберкулеза, такие как большая каверна, локальные бронхоэктазы.
• Любые хронические инфекции легких, с которыми не удается эффективно бороться антибиотиками.
• Аномалии развития бронхолегочной системы: легочная секвестрация (участок легочной ткани, выключенный из работы), атрезия (отсутствие просвета) бронхов, бронхогенная киста, кистозно-аденоматозная мальформация, врожденная лобарная эмфизема.
• Легочные кровотечения при аспергиллёзной мицетоме, артериовенозных мальформациях, бронхоэктазах.
• Кровотечение при травме – когда повреждены крупные сосуды легких.
• Грибковые заболевания легких.
• Абсцесс в легком – полость с гноем.

Противопоказания

Удалять долю легкого нельзя при выраженных нарушениях свертываемости крови, недавно перенесенном инфаркте, тяжелом, нестабильном состоянии пациента.

Абсолютные противопоказания к операции методом VATS:

• пациент не может перенести вентиляцию одного легкого (пораженное во время операции придется временно «отключить»);
• сильно распространившийся рак, который не получится полностью удалить с помощью лобэктомии: стадии T4 и N3 по системе TNM, врастание опухоли в грудную стенку, распространение в ворота легкого (места, где впадает главный бронх, легочная артерия и лёгочные вены);
• сильные сращения между листками плевры – оболочки в виде пленки, которая окутывает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки;
• выраженный воспалительный процесс в лимфоузлах грудной клетки.

Разновидности лобэктомии

Доля легкого – это не просто произвольная часть органа, а строгий анатомический термин. Так называют часть легкого, который вентилируется ветвями одного долевого бронха и отделен от других долей щелями. Правое легкое состоит из трех долей, а левое – из двух. В зависимости от того, какую из них удаляют, выделяют несколько разновидностей лобэктомии:

• правая верхняя лобэктомия;
• правая средняя;
• правая нижняя лобэктомия;
• левая верхняя лобэктомия легкого;
• левая нижняя.

Злокачественные опухоли чаще всего встречаются в верхней доле правого легкого. Соответственно, чаще всего проводится лобэктомия верхней доли легкого справа.

От того, какую долю нужно удалить, зависят технические особенности операции и возможные сложности. Хирург должен это учитывать.

Методы лобэктомии

Современное хирургическое оборудование позволяет удалить долю легкого одним из трех способов:

1. Во время полостной операции – торакотомии. Хирург делает разрез между соседними ребрами и расширяет его специальным инструментом.
2. Малоинвазивным способом – с применением видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS). Именно эта методика в настоящее время наиболее распространена, потому что во время таких операций ниже риск кровотечения и других осложнений, после них пациенты испытывают меньше боли, быстрее выписываются из клиники и возвращаются к привычной жизни.
3. С применением робот-ассистированной хирургии. Это так называемая роботизированная торакальная хирургия (RATS). Суть и преимущества RATS те же, что и у VATS. Операцию тоже делают через небольшие проколы, только хирург не держит сам инструменты, а управляет с помощью джойстика «руками» робота.

Первая операция методом VATS, во время которой хирурги удалили значительную часть легкого, была выполнена в начале 1990-х годов. С тех пор метод был значительно усовершенствован, и такие хирургические вмешательства стали еще безопаснее.

Преимущества малоинвазивной операции реализуются в полной мере, только если ее выполняет хирург, который обладает соответствующими навыками и опытом. В клинике МАК работают такие доктора. Например, наш главный врач Александр Валерьевич Коротаев ежегодно проводит 400 вмешательств, 85% из них – торакоскопическими и лапароскопическими доступами.

Подготовка к операции

Как и перед любым хирургическим вмешательством, перед лобэктомией нужно провести стандартное предоперационное обследование, включающее ряд анализов, ЭКГ, флюорографию (подойдет результат, которому не больше полугода), при необходимости другие исследования.

Кроме того, важно проверить, как работают легкие, с помощью спирометрии. Во время этого исследования к специальному аппарату (спирометру) подсоединяют мундштук, просят пациента обхватить его губами и сжать зубами. На нос накладывают зажим. Далее пациента просят дышать в мундштук, делать спокойные, максимально глубокие вдохи и выдохи. Аппарат измеряет скорость и объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Чтобы оценить состояние сердца, выполняют эхокардиографию.

При раке легкого важно оценить, насколько распространен злокачественный процесс. Для этого применяют КТ, МРТ, ПЭТ/КТ.

У пациента выясняют, страдает ли он сопутствующими заболеваниями, принимает ли постоянно какие-либо препараты, нет ли у него аллергии на лекарства.

Основные рекомендации для пациентов перед операцией:

• Если вы курильщик – откажитесь от вредной привычки не менее чем за 3 недели до вмешательства. Благодаря этому снизится риск пневмонии, улучшится и ускорится заживление.
• Придерживайтесь здорового рациона с высоким содержанием белка.
• Лобэктомию выполняют под наркозом, поэтому за 8–12 часов нельзя есть и пить. В противном случае во время общей анестезии содержимое желудка может попасть в дыхательные пути, и это грозит серьезными осложнениями.
• Если вам нужно постоянно принимать какие-либо лекарственные препараты, спросите у врача, можно ли продолжить их прием, как их правильно принять накануне и утром перед операцией.

Как проходит операция?

Лобэктомия: сколько длится? Вмешательство продолжается от 1 до 4 часов. VATS в среднем длится 2 часа. Операцию проводят под общим эндотрахеальным наркозом. Во время нее пациента укладывают на бок, чтобы обеспечить для хирурга удобный доступ к пораженному легкому.

Во время открытой лобэктомии делают дугообразный разрез между двумя соседними ребрами. Врач вводит в рану специальный расширитель (ретрактор) и раздвигает ее края. В некоторых случаях приходится пересекать хрящевые части ребер. После этого хирург получает доступ к легкому и может непосредственно приступить к удалению доли.

Открытая операция считается предпочтительной в сложных случаях, к которым относятся: опухоли, расположенные в воротах легких, новообразования диаметром более 6 см, опухоли внутри бронхов, выраженные спайки из-за воспалительного процесса, сложные врожденные аномалии развития легких.

Операция методом VATS состоит из следующих основных этапов:

1. Хирург делает на стенке грудной клетки 2–3 разреза длиной около 2,5 см.
2. Через один из разрезов вводят торакоскоп. На конце этого инструмента находится видеокамера, которая будет обеспечивать визуализацию. Хирург видит на экране увеличенное изображение в режиме реального времени.
3. Через остальные разрезы вводят специальные хирургические инструменты.
4. Далее врач проводит осмотр и удаляет долю легкого. Он пересекает бронх и кровеносные сосуды, идущие к этой доле, а кровоснабжение и вентиляция оставшейся части легкого сохраняются.
5. Удаленную долю вытягивают наружу через один из разрезов с помощью специального мешка.
6. При необходимости хирург может провести биопсию внутригрудных лимфоузлов, чтобы проверить, не распространился ли в них рак.
7. Врач еще раз проводит осмотр, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения.
8. Если всё в порядке, то хирург промывает грудную полость, извлекает инструменты и накладывает на разрезы швы.

Реабилитационный период

После лобэктомии методом торакотомии пациент остается в стационаре примерно на неделю, а после VATS – на 2–4 дня. Сначала пациента могут поместить в палату интенсивной терапии, а затем переводят в общую палату. Основные мероприятия в стационаре:

• в грудной клетке на 2 дня или дольше оставляют дренажную плевральную трубку, чтобы выводить жидкость и воздух;
• состояние легких и процесс заживления контролируют с помощью рентгенографии;
• боли после лобэктомии купируют обезболивающими препаратами;
• для профилактики пневмонии с пациентом занимаются дыхательной гимнастикой, просят больше кашлять;
• пациента стараются как можно быстрее поставить на ноги и просят больше ходить, – это помогает снизить риск образования тромбов в венах ног;
• помимо этого, могут быть назначены препараты для предотвращения образования тромбов.

После лобэктомии восстановление продолжается до 6–12 недель. В течение этого времени запрещены интенсивные физические нагрузки и поднятие тяжестей весом более 3–5 кг. Легкое после лобэктомии постепенно несколько увеличивается в размерах, чтобы компенсировать отсутствие доли. При выписке из стационара врачи МАК дают пациентам подробные рекомендации.